第一章、社会保险基础信息导读

第二节、基本医疗保险

一、概念

基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

1、缴费基数的核定

职工个人工资收入低于全市上年度职工平均工资60%的，以60%为基数缴纳；职工个人工资收入高于全市上年度职工平均工资%的，以全市上年度职工平均工资的%为基数缴纳。超过%以上的部分，不再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人帐户的基数。

(1)职工个人缴费

职工个人以本人上年度月平均工资收入作为缴费基数。

职工个人月平均工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。特殊情况下支付的工资包括：根据国家法律、法规和政策规定的因患病、工伤、产假、计划生育假、哺乳假、婚丧假、事假、探亲假、定期休假、停工学习、执行国家或社会义务等原因按计时工资标准或按计件工资标准的一定比例支付的工资。

(2)特殊人员缴费基数的核定。

①新参加工作和重新就业的职工(含刑满释放重新就业人员)，按参加工作或重新就业当月的全月工资收入作为当年缴费基数，并按规定缴纳基本医疗保险费。

②机关、事业单位转到企业工作的职工按转到企业当月的实际工资收入作为当年缴费基数。

③复员、转业、退伍军人以接收安置单位核定的当月实际工资收入作为当年缴费基数。

④内退、请长假的职工，按停止工作前本人上一年月平均工资作为缴费基数。

⑤职工因病或非因工负伤在医疗期内，按实际领取的病伤假工资作为缴费基数。

⑥公派出国、出境工作、带薪上学的职工，按在原单位领取的本人上年度月平均工资收入作为缴费基数。

⑦调动前已参加基本医疗保险的职工，由调入单位按原单位核实的缴费工资基数缴至本年度末，从第二年起再按调入单位对本人新确定的工资总额为基数缴纳基本医疗保险费。

⑧与企业协议保留社会保险关系的职工，由企业与职工个人协商，按规定的比例，以本市上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

2、缴费比例

用人单位按缴费基数的6%-8%缴纳基本医疗保险费；职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

按照法定条件、法定程序退休的人员个人不缴纳基医疗保险费，随所在单位参加基本医疗保险。

基本医疗保险基金由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并制发凭证。

个人帐户的注入资金来自于个人缴费和单位缴费两部分：个人缴费的全部记入个人帐户，单位缴费的一部分记入个人帐户。单位缴费一般按30%左右划入个人帐户。但由于每个年龄段职工的医疗消费支出水平存在很大差别，因此在统筹地区确定单位缴费记入每个职工划入帐户比例时，要考虑年龄因素，确定不同年龄档次的不同划入比例。确定单位缴费划入个人帐户的具体比例，由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。

统筹基金的注入资金主要来自单位缴费部分。单位缴费用于划入个人帐户后剩余的部分即为统筹基金的资金。

统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

职工个人医疗保险帐户的本金和利息均归职工个人所有，可以结转使用和继承。因此，参加基本医疗保险的职工死亡后，其个人医疗帐户仍有余额的，可作为遗产，由其亲属按《继承法》规定实施继承。同时，其个人医疗帐户台帐、《职工医疗社会保险手册》由医疗社会保险机构收回注销。

根据原劳动部年发布的《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》的规定，医疗期是指用人单位职工因患病或非因工负伤而停止工作治病休息，用人单位不能解除劳动合同的时限。

原劳动部年发布的《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》，对医疗期主要有以下几条规定：

(1)企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限，给予3个月到24个月的医疗期。实际工作年限10年以下的，在本单位工作5年以下的为3个月；5年以上的为6个月。实际工作年限在10年以上的，在本单位工作5年以下的为6个月；5年以上10年以下的为9个月；10年以上15年以下的为12个月；15年以上20年以下为18个月；20年以上的为24个月。

(2)医疗期3个月的按6个月内累计病休时间计算；6个月的按12个月内累计病休时间计算；9个月的按15个月内累计病休时间计算；12个月的按18个月内累计病休时间计算；18个月的按24个月内累计病休时间计算；24个月的按30个月内累计病休时间计算。

(3)企业职工在医疗期内，其病假工资、疾病救济费和医疗保险待遇按照有关部门规定执行。

(4)企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，在医疗期内医疗终结，不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作的，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定(自年4月5日之后，按《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》(劳社部发[]8号)执行)。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，中止劳动关系，办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇；被鉴定为五至十级的医疗期内不得解除劳动合同。

(5)企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，医疗期满，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定(自年4月5日之后，按《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》(劳社部发[]8号)执行)。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，解除劳动关系，并办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇。

(6)医疗期满尚未痊愈者，被解除劳动合同的经济补偿问题按照有关规定执行。

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

(1)应当从工伤保险基金中支付的；

(2)应当由第三人负担的；

(3)应当由公共卫生负担的；

(4)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

1、基本医疗保险转入

(1)同机构转入

员工新单位与原单位均在同一医疗保险经办处参保，从原单位调入新单位称为同机构转入，转入员工提供相关同机构转入资料。

(2)跨机构转入

员工原单位与新单位不在同一医疗老保险经办机构参保，从原单位调入新单位称为跨机构转入，转入员工提供相关跨机构转入资料。

2、基本医疗保险转出

(1)同机构转出

员工新单位与原单位均在同一医疗保险经办处参保，从原单位调出至新单位称为同机构转出，转出员工提供相关同机构转出资料。

(2)跨机构转出

员工原单位与新单位不在同一医疗老保险经办机构参保，从原单位调出至新单位称为跨机构转出，转出员工提供相关跨机构转出资料。

1、享受范围及支付标准：

个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。

严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：

(1)起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9%—11%。

(2)最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。

(3)起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。

严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。

起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。

基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品，其个人自付比例，由省人民政府确定。

霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

为解决规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题，省人民政府可以组织实施补充医疗保险。

2、享受年限

凡参加基本医疗保险时年满50岁，且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员，参加基本医疗保险满1年后，方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限(指关于医疗保险实施条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限)。

退休的从业人员缴纳基本医疗保险费的年限，男性满30年、女性满25年的，退休后其基本医疗保险待遇标准按规定执行。

从业人员退休时，缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的，缴费年限每少1年，其退休后享受的基本医疗保险待遇，在规定的待遇标准上相应降低5%。

退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满10年的，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费，不影响其享受规定的退休人员基本医疗保险待遇。

退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满10年，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的，不享受规定的退休人员基本医疗保险待遇。

从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。

因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。

经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗，退休人员在异地居住1年以上的，其基本医疗保险待遇依照条例执行。

从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照条例相关规定执行。

1、医疗保险参保单位费用征缴流程图

2、医疗保险报销流程图

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长按







































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